保觀 |聚焦保險創(chuàng)新

【資料圖】

2018至2020年，“價值醫(yī)療”節(jié)省的成本分別為7.39億美元、11.9億美元以及23億美元，增長了61.03%和93.28%。

在醫(yī)療保健市場亂象橫生、費用成本遲遲居高不下的背景下，如何提升醫(yī)療服務(wù)的有效性、最終達到控費降本的目的成了包括保險公司和醫(yī)保等支付方重點考慮的問題。在此背景下，“價值醫(yī)療”一詞頻頻進入視線。

作為美國市場上提倡的一種新型報銷模式，近日價值醫(yī)療成了市場新寵，不僅有多家專攻價值醫(yī)療模式的公司獲得了融資，更有保險公司親自下場，參與到價值醫(yī)療的模式中。

近日，提倡價值護理的Aledade完成了1.23億美元E輪融資，估值達到31億美元，在今年低迷的保險科技融資市場上，證明了價值護理的價值。

Aledade利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，幫助獨立醫(yī)生的診所向基于價值的護理模式轉(zhuǎn)型。該公司獲得融資也是建立在公司繁榮的業(yè)績之上。公告，Aledade目前與1000多家獨立的初級保健機構(gòu)合作，其中包括11,000多名醫(yī)生，并擁有近150份合同，這些合同涵蓋超過170萬名患者和170億美元的醫(yī)療保健總支出。

初創(chuàng)公司之外，保險公司對價值醫(yī)療的重視也可見一斑。近日，美國健康險公司Humana宣布，將通過其收購的onehome，將在弗吉尼亞州采用基于價值的單一護理模式。

Humana于2021年收購了onehome，后者是家庭服務(wù)的提供者，也是家庭健康服務(wù)風(fēng)險管理人，服務(wù)包括輸液、護理、物理治療和耐用醫(yī)療設(shè)備。該公司在佛羅里達州和德克薩斯州率先推出了基于價值的模式，自2015年以來一直為Humana會員提供服務(wù)。

各家公司在價值醫(yī)療領(lǐng)域的精耕細(xì)作，也讓市場將目光重新聚焦于這一模式之上，隨著價值醫(yī)療越來越火爆，我們要問的是：價值醫(yī)療是什么，能節(jié)省多少醫(yī)療費用，能為保險公司節(jié)省多少錢？

價值醫(yī)療：保險公司紛紛入局

基于價值的護理是一種保險形式，將報銷與醫(yī)療保健提供者的健康結(jié)果、績效和護理質(zhì)量聯(lián)系起來，并對供應(yīng)商的效率和有效性進行獎勵。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心 (CMS) 通過發(fā)起醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃（The Shared Savings Program），引入了一系列基于價值的醫(yī)療模式，例如責(zé)任醫(yī)療組織ACO模式和Pioneer ACO模型。

醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃是一項自愿計劃，鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者團體合作，構(gòu)建ACO，為Medicare受益人提供協(xié)調(diào)一致的高質(zhì)量護理。這一計劃有三個作用：促進對患者群體的問責(zé)制、為按服務(wù)收費的醫(yī)療保險受益人協(xié)調(diào)項目和服務(wù)、鼓勵對高質(zhì)量和高效率服務(wù)的投資。

責(zé)任醫(yī)療組織ACO是由醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者組成的團體，對Medicare按服務(wù)收費(FFS)受益人群的護理質(zhì)量、成本和體驗負(fù)責(zé)。ACO是一個以患者為中心的網(wǎng)絡(luò)，分擔(dān)財務(wù)和醫(yī)療責(zé)任，旨在改善患者護理，同時限制不必要的支出。在醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃的要求下，ACO推廣循證醫(yī)學(xué)，讓受益人參與進來，在內(nèi)部報告質(zhì)量和成本指標(biāo)，并在初級保健醫(yī)生、專家以及急性和急性后提供者之間提供協(xié)調(diào)的護理。

協(xié)調(diào)護理的目標(biāo)是確?；颊呒皶r接受合適的護理，同時避免不必要的重復(fù)服務(wù)和預(yù)防醫(yī)療差錯。如果ACO成功地提供高質(zhì)量的護理，并實現(xiàn)了醫(yī)療保健費用節(jié)省，參與ACO的各方可能獲得為Medicare節(jié)省的費用。在某些模式下，如果ACO增加成本或不符合質(zhì)量指標(biāo)，則參與其中的各方可能會承擔(dān)部分損失。

Pioneer ACO是一種進階模式，為參與過ACO、在協(xié)調(diào)護理方面具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療保健組織和提供者設(shè)計。

和ACO不同的是，Pioneer ACO逐漸從共享節(jié)省模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ剑ㄟ^調(diào)整供應(yīng)商激勵措施，與私人付款人協(xié)調(diào)工作，提高整個ACO患者的質(zhì)量和健康結(jié)果，并為醫(yī)療保險、雇主和患者節(jié)省成本。

Pioneer ACO模式先從ACO模式開始，在前兩年采用的是共享節(jié)省和承擔(dān)風(fēng)險的支付模式，這一點與ACO差別不大，但相應(yīng)的控費水平和風(fēng)險高于一般的ACO。在第三年，ACO根據(jù)前兩年的控費水平，在達到一定標(biāo)準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ剑藭r便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中，提供者同意對一組患者的健康負(fù)責(zé)。如果提供者有效地管理成本并在護理質(zhì)量目標(biāo)上表現(xiàn)良好，那么可以保留一部分節(jié)省下來的費用。

從上可以看出，價值醫(yī)療和一般按服務(wù)收費的護理有幾個不同點。第一，支付方式不同，傳統(tǒng)醫(yī)療根據(jù)提供的服務(wù)進行收費和保險，而價值醫(yī)療則根據(jù)所提供服務(wù)的質(zhì)量進行報銷。第二，衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，傳統(tǒng)醫(yī)療著重于最大程度上填充醫(yī)院的床位，并加入更多高科技的護理方法。而在價值護理中，衡量的標(biāo)準(zhǔn)是患者的最終健康成果和所花費的成本。第三，參與方不同，傳統(tǒng)醫(yī)療中，一般是由醫(yī)療供應(yīng)商對護理進行決策，但是在價值醫(yī)療中，由患者、供應(yīng)商和保險公司共同決策，協(xié)調(diào)護理。

發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)有諸多保險公司和護理公司達成合作，在價值醫(yī)療領(lǐng)域開展了合作，且取得了一定效果。

信諾：自創(chuàng)價值醫(yī)療服務(wù)公司，聯(lián)合護理供應(yīng)商

信諾在價值醫(yī)療領(lǐng)域早有深耕。早在2016年，該公司就成立了子公司CareAllies，這是一家新的服務(wù)公司，通過減輕支付方的行政負(fù)擔(dān)，或者支持他們推出和管理自己的醫(yī)療計劃，幫助提供商轉(zhuǎn)向基于價值的醫(yī)療。

信諾表示，CareAllies將專注于為醫(yī)生診所和支付方提供咨詢和管理服務(wù)、技術(shù)和分析，實現(xiàn)從數(shù)量到價值的轉(zhuǎn)變。

其官網(wǎng)顯示，目前，CareAllies管理超過95種基于價值的護理安排，涵蓋按服務(wù)收費、按績效付費以及全風(fēng)險付費安排，如Medicare Advantage、傳統(tǒng)Medicare、商業(yè)以及個人和家庭健康計劃，共管理45萬用戶。CareAllies為60多個供應(yīng)商組織提供解決方案，包括臨床綜合網(wǎng)絡(luò)、獨立醫(yī)師協(xié)會、責(zé)任護理組織以及綜合交付網(wǎng)絡(luò)/衛(wèi)生系統(tǒng)。

而后在2017年，信諾與非營利性醫(yī)療保健系統(tǒng)Scripps Health合作，旨在擴大價值醫(yī)療支付模式。據(jù)悉，雙方在圣地亞哥地區(qū)推出了Scripps Select HMO計劃， 這一計劃面向員工人數(shù)在100人及以上的公司，采用按績效付費的合作模式，并包括財務(wù)激勵措施，旨在提高護理質(zhì)量，并促進患者更智能地利用醫(yī)療服務(wù)。

這一計劃涵蓋廣泛的服務(wù)，包括藥房、護士護理管理、心理和行為健康、健康指導(dǎo)服務(wù)和一般醫(yī)療保健。在此基礎(chǔ)上，信諾還提供視力、牙科、團體人壽和殘疾保險，但需額外付費。

Scripps Health是一家位于加州圣地亞哥的非營利性醫(yī)療保健系統(tǒng)，由5家醫(yī)院和19家門診機構(gòu)組成，通過2600名附屬醫(yī)生每年治療50萬名患者。

雖然信諾并未提供與Scripps Health合作帶來的成果。但是在價值護理方面，信諾旗下的醫(yī)療集團取得了可觀的成就。以德克薩斯州北德克薩斯醫(yī)療診所(MCNT)為例，在實施價值醫(yī)療的第一年，該診所提高了對循證醫(yī)學(xué)的依從性。體現(xiàn)在數(shù)據(jù)上，患者可避免的急診就診次數(shù)減少7%，再入院次數(shù)顯著減少、對循證醫(yī)學(xué)的依從性比市場高36.3%、對糖尿病患者血糖水平的控制比市場高3%。同樣，在亞利桑那州的信諾醫(yī)療集團，整體預(yù)防保健訪問量增加3%、成人預(yù)防保健就診次數(shù)增加412%、門診手術(shù)和費用減少11%、質(zhì)量比市場高出3%，且總醫(yī)療成本比市場降低57%。

聯(lián)合健康：家庭和社區(qū)護理系統(tǒng)撐起的價值醫(yī)療

在推行價值醫(yī)療的公司中，聯(lián)合健康也走在前列。該公司通過以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的護理生態(tài)系統(tǒng)，包括Optum的HouseCalls計劃和家庭評估功能，以及Landmark Health、naviHealth 等家庭測試計劃，實行價值醫(yī)療模式。

其首席執(zhí)行官表示，擁有廣泛的家庭和社區(qū)護理能力，聯(lián)合健康集團能夠?qū)⒆o理轉(zhuǎn)移到最合適且通常成本最低的環(huán)境中。因此，聯(lián)合健康以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的護理能力促進了其價值醫(yī)療模式的成功。此外， 從患者和會員的角度，家庭和社區(qū)護理還增加了吸引力，原因在于，大多數(shù)美國人在可以選擇的情況下，更愿意在家中接受治療。

數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合健康基于價值的護理支出達到640億美元，相當(dāng)于其總醫(yī)療支出的60%。三分之一的聯(lián)合健康計劃參保者通過基于價值的替代模式，獲得了醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)。此外，聯(lián)合健康表示向醫(yī)療保險醫(yī)生支付了9000萬獎金，促進提高質(zhì)量和更好的護理。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合健康預(yù)計，其旗下的Optum Health將通過基于價值的模式，覆蓋約60萬名患者的增量。

Excellus Blue Cross Blue Shield：與數(shù)據(jù)分析和人口健康供應(yīng)商Geneia合作

另外一個價值醫(yī)療的例子是Excellus Blue Cross Blue Shield，該公司在2017年與數(shù)據(jù)分析和人口健康供應(yīng)商Geneia合作，開展基于價值的分析。通過合作，Excellus Blue Cross Blue Shield使用Geneia的Theon 平臺對其150萬會員進行分析。

Excellus Blue Cross Blue Shield是BlueCross BlueShield協(xié)會的非營利性獨立被許可人，提供高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的健康保險，并為會員提供每天使用的健康相關(guān)資源，例如節(jié)省成本的處方藥折扣和健康跟蹤工具。

Geneia是一家致力于轉(zhuǎn)變醫(yī)療保健服務(wù)的分析和新興技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)者，專注于為醫(yī)療保健轉(zhuǎn)型開發(fā)先進的臨床、分析和技術(shù)解決方案，使健康計劃、醫(yī)院和雇主能夠更好地了解、評估和管理人群的健康狀況。Geneia開發(fā)了先進的分析平臺、遠(yuǎn)程患者監(jiān)測工具以及教育和研究機構(gòu)，與醫(yī)療保健組織合作，旨在改善結(jié)果、降低成本并恢復(fù)醫(yī)學(xué)的樂趣。

Geneia表示，其Theon 平臺利用基于價值的成本和質(zhì)量安排，幫助其他客戶取得了成功，具體包括：醫(yī)療保險計劃的客戶住院人數(shù)減少7.2%，再入院人數(shù)減少近15%；雇主團體和醫(yī)療保險計劃客戶的急診就診次數(shù)減少 8%；針對某些主要慢性病的醫(yī)療保健有效性數(shù)據(jù)和信息集指標(biāo)超過區(qū)域平均水平；考慮到Theon平臺對人口健康管理的整體方法，理賠費用減少了2%。

價值醫(yī)療：為保險公司省了多少錢？

作為美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部和CMS支持、各家保險公司立身踐行的一種報銷模式，到現(xiàn)在，價值醫(yī)療取得了長足的發(fā)展，同時也節(jié)省了一部分醫(yī)療成本，并提升了護理質(zhì)量。

在運營醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃六年后，特朗普政府于2018年12月重新設(shè)計了該計劃，發(fā)布了最終規(guī)則，建立了新的參與選項和激勵措施，目的在于讓ACO更快地承擔(dān)實際風(fēng)險。

從2018年的數(shù)據(jù)到現(xiàn)在，價值醫(yī)療確實實現(xiàn)了節(jié)省醫(yī)療成本的目的。

從表中可以看出，2018至2020年，ACO的數(shù)量處于一個波動的水平，2018年的數(shù)量達到548個，但是在后兩年都略有下降。但是這一點并不能直接說明醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)的玩家在參與價值醫(yī)療方面的踴躍程度。本質(zhì)上，ACO需要負(fù)責(zé)的是降低醫(yī)療成本，減少支出，因此ACO的數(shù)量受到參與方和CMS兩方面的影響。

CMS官網(wǎng)最近的數(shù)據(jù)表明，2022年，66個新ACO加入了共享儲蓄計劃，140個現(xiàn)有ACO從 2022年1月1日起續(xù)簽了新協(xié)議，因此共享儲蓄計劃中的 ACO總數(shù)在2022年達到483個。因此可以看出，數(shù)量不是決定價值醫(yī)療的唯一維度。

從成本節(jié)省方面來看，則是呈現(xiàn)出連年增高的趨勢。2018至2020年，節(jié)省的成本分別為7.39億美元，11.9億美元，以及23億美元，分別增長了61.03%和93.28%。隨著采用價值醫(yī)療的年份積累，所節(jié)省的成本和增長幅度都有大幅增加。針對這一點，行業(yè)內(nèi)的人員也表示，價值醫(yī)療及其采用的ACO在剛開始的半年一年內(nèi)產(chǎn)生的節(jié)省可能并不明顯，需要在第二年、乃至第三年，更大的節(jié)省才能體現(xiàn)出來。

除了CMS發(fā)布的整體數(shù)據(jù)，各家具體的公司也通過價值醫(yī)療模式，實現(xiàn)了成本節(jié)省。以上述提到的聯(lián)合健康為例，其發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，與非ACO相比，83%的商業(yè)ACO在質(zhì)量方面有更好的結(jié)果。在接受價值護理的患者群體中，UnitedHealthcare的再入院率降低了2.3%。與非ACO相比，商業(yè)責(zé)任醫(yī)療組織的乳腺癌篩查增加了6.3%，結(jié)直腸篩查增加了7.8%。

另一家公司Humana的數(shù)據(jù)表示，2015年，Humana的醫(yī)療保健支出減少了20%。在其180萬Medicare Advantage 會員中，約有63%目前通過基于價值的護理模式進行治療。

因此可以看出，相比于傳統(tǒng)的按人頭付費或其他支付模式，以價值為基礎(chǔ)的付費模式，帶來了實實在在的節(jié)省，不僅解放了CMS的支付力，更為保險公司節(jié)省了諸多成本。

相比之下，國內(nèi)的健康險控費方面，集中在藥品、耗材和醫(yī)院三個方面。

藥品方面，近年來，國家取消藥品加成，采用集采的形式，以量換價，大大壓低部分藥品價格，緩解藥價虛高問題，達到藥品控費的目的，同時也避免了醫(yī)院利用藥品差價提高收入，有效緩解了濫用藥物、開大處方等問題，為建立和完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制奠定基礎(chǔ)。

耗材端，由于價格形成機制不合理、缺乏醫(yī)保支付政策缺乏、醫(yī)院管控意愿不強等因素，造成醫(yī)院耗材虛高問題。針對這一問題，2018年，政府推出高值醫(yī)用耗材“兩票制”，減少經(jīng)銷代理渠道，降低虛高價格。此外，國家還啟動高值醫(yī)用耗材談判工作、完善集中采購制度等，降低耗材虛高價格。

醫(yī)院端的舉措是DRG支付方式改革，依診斷、治療手段和病人特征的不同，將每個病例歸到不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險機構(gòu)不再按照醫(yī)療服務(wù)的實際費用，而是按照診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。

這些控費手段帶來了一定的成效，加快了前進的步伐，但是在老齡化的背景下，醫(yī)?？刭M還有很長的路要走。美國價值醫(yī)療在控費方面的作用已經(jīng)被證明有效，這一點或許可以給國內(nèi)帶來一些啟發(fā)。醫(yī)保基金支出壓力越來越大，除了上述手段，醫(yī)保作為支付方，需要發(fā)揮其主導(dǎo)地位，聯(lián)合同為支付方的商業(yè)保險公司，減弱醫(yī)院資源的強勢地位，參與到治療中去，確定最佳和最節(jié)省成本的治療方案，達到控制支出的目的

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