基本醫(yī)療保險是社保中的重要險種之一，與百姓生活息息相關(guān)。去年年末，《廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(以下簡稱《通知》)出臺，日前，桂林市醫(yī)療保障局根據(jù)《通知》中的要求，結(jié)合桂林實際情況，明確了本地的實施細則。

和之前的政策相比，新規(guī)出現(xiàn)了哪些變化?

符合條件的門診費用可報銷

之前到醫(yī)院看病時，職工基本醫(yī)保的參保人在門診只有看特殊慢性病才可以獲得醫(yī)保報銷，普通門診的費用并不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。記者從桂林市醫(yī)保局了解到，《通知》出臺后，普通門診費用也被納入了職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，也就是說，今后在門診看感冒、發(fā)燒等常見病時也能獲得醫(yī)保報銷了。

市醫(yī)保局工作人員介紹，《通知》對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)立了統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額。其中，報銷的起付標準為，一個參保年度內(nèi)，在門診就醫(yī)的醫(yī)療費用累計達到600元;最高支付限額為在職人員每人每年1200元，退休人員每人每年1800元。若是在門診統(tǒng)籌基金支付超過了這一限額，超出的醫(yī)療費用將由個人支付。

該工作人員介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、參保人在職和退休的區(qū)別，醫(yī)保報銷的比例也有所不同。具體來說，參保人到一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病，在職人員可報銷60%，退休人員可報銷65%;到二級定點醫(yī)療機構(gòu)，在職人員可報銷55%，退休人員可報銷60%;到三級定點醫(yī)療機構(gòu)，在職人員可報銷50%，退休人員可報銷55%。

“也就是說，如果一位在職的參保人在一家三級醫(yī)院的門診看病，目錄內(nèi)合規(guī)費用2000元，那么超出600元后的1400元，可以按照50%的比例報銷700元，自己一共出1300元，剩下的500元報銷額度在之后看病時可以繼續(xù)報銷?！痹摴ぷ魅藛T說，新規(guī)出臺后，能減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金對住院報銷的支出，也能在一定程度上降低住院人數(shù)。

需要提醒的是，參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇;享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行。

記者了解到，根據(jù)《通知》規(guī)定，從今年1月1日起，桂林的職工基本醫(yī)保參保人就能享受門診報銷政策，但由于醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)功能暫未完善，導(dǎo)致不少參保人在結(jié)算時并未享受到相應(yīng)政策?！白罱灿胁簧偃俗稍冞@個問題，此前出現(xiàn)了門診合規(guī)費用超過起付標準但無門診共濟保障待遇支付這一情況的，等系統(tǒng)功能完善后，參保人可以憑就診發(fā)票，在當初看病的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理退費重新結(jié)算?！痹摴ぷ魅藛T表示。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保

將按綜合險的標準繳費

市醫(yī)保局工作人員介紹，根據(jù)《桂林市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，從2022年3月1日起，我市對以個人方式參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員的繳費標準也作出了規(guī)定。

據(jù)了解，根據(jù)桂林此前的基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，職工醫(yī)保設(shè)置統(tǒng)賬結(jié)合保險、單建統(tǒng)籌保險和住院保險等三個基本平臺。其中，統(tǒng)賬結(jié)合保險是指包括住院、特定慢性病門診以及門診大病的統(tǒng)籌待遇和設(shè)立門診個人賬戶的綜合保險(以下簡稱綜合險);單建統(tǒng)籌保險是指只享受上款統(tǒng)籌待遇而不設(shè)門診個人賬戶的基本保險;住院保險是指不含特定慢性病門診以及門診大病的統(tǒng)籌待遇和門診個人賬戶的單項保險。

記者了解到，靈活就業(yè)人員參加綜合險的，醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的10.5%繳納;參加單建統(tǒng)籌險的，醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的7%繳納;參加住院險的，醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的6%繳納。

市醫(yī)保局工作人員表示，由于之前參加單建統(tǒng)籌險和住院險的人員沒有個人賬戶，也不屬于新政策的門診共濟保障待遇的享受范疇，為了便于管理和醫(yī)保結(jié)算，從今年3月1日起，桂林的靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保的，統(tǒng)一按照綜合險的標準繳納基本醫(yī)療保險費，取消單建統(tǒng)籌險、住院險這兩個繳費檔次。

新規(guī)更加凸顯“共濟”功能

記者在采訪中了解到，《通知》中提出的“共濟”概念，既包含整個社會的“共濟”，也包含家庭成員之間的“共濟”。

市醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保實行的是統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶則是保障普通門診和藥店夠藥費用的指出，但由于個人賬戶是積累式的，健康人群和非健康人群的個賬積累也形成了較大差距。“比如一些人可能很久都不去一次藥店或醫(yī)院，醫(yī)保個人賬用戶中就有很多結(jié)余，而對于一些經(jīng)常生病或是患有慢性病的人，他們的社?？ɡ锟赡軒缀醪皇Ｊ裁村X，但因為個人賬戶的累計結(jié)余無法共濟使用，也無法體現(xiàn)出保險共濟的作用。”

在這樣的背景下，《通知》對個人賬戶計入辦法也進行了改進。市醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位繳費比例為8.5%，職工個人繳費比例為2%。該工作人員說，現(xiàn)在參保在職人員每個月除了自己繳費的2%會劃入個人賬戶之外，用人單位繳納部分的1.3%-1.5%也會劃入個人賬戶，而退休人員則是按個人核定養(yǎng)老金的5%劃入個人賬戶。但明年開始，無論是在職人員還是退休人員，計入個人賬戶的比例都會降低。

從2023年開始，參保在職人員個人賬戶劃入額度調(diào)整至本人參保繳費基數(shù)的2%，其余1.3%-1.5%的錢將補在普通門診報銷上;符合享受職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，個人賬戶劃入額度為2022年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

“特別是退休人員的變化較大，因為每個人的養(yǎng)老金不同，所以劃入個人賬戶的金額也不一樣，但之后則是按照養(yǎng)老金的平均水平來計算，所有退休人員被劃入個人賬戶的錢都是一樣的?！痹摴ぷ魅藛T說，調(diào)整個賬計入辦法主要是為了能將更多的錢留存職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，把統(tǒng)籌基金留給需要去看病的人，更好地實現(xiàn)醫(yī)保的共濟作用。

此外，《通知》還對個人賬戶的適用范圍進行了規(guī)范。個人賬戶除了可用于支付參保人本人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用(包括診查費、一般診療費、個人自付的醫(yī)療費用、自費醫(yī)療費用等)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用之外，還可用于支付參保人的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

但需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。